Vorbehaltsaufgaben in der nephrologischen Pflege – Rechtlicher Anspruch, unzureichende Umsetzung und Perspektiven

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Die nephrologische Versorgung, insbesondere im Bereich der extrakorporalen Nierenersatzverfahren, gehört zu den komplexesten Feldern der medizinisch‑pflegerischen Praxis. Patientinnen und Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz werden häufig über viele Jahre in Dialyseeinrichtungen betreut. Sie sind in der Regel schwer und vielfach erkrankt, weisen eine hohe Gefährdung für akute und chronische Komplikationen auf und benötigen eine kontinuierliche, fachlich fundierte, personzentrierte Begleitung. Die professionelle Pflege übernimmt dabei Aufgaben, die weit über die technische Durchführung der Dialyse hinausgehen: Sie umfasst die systematische Einschätzung des Zustands, die Planung und Steuerung pflegerischer Interventionen, die Überwachung des Behandlungsverlaufs, die Evaluation der Ergebnisse sowie die Beratung und Schulung der Betroffenen, und das in allen Phasen des Lebens bei diesen erkrankten Menschen (Gerpheide & Wiederhold, 2012).

Mit dem Gesetz über die Pflegeberufe (Pflegeberufegesetz – PflBG) hat der Gesetzgeber diese pflegefachliche Verantwortung neu gerahmt. § 4 PflBG definiert zentrale Tätigkeiten – insbesondere die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs, die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses sowie die Analyse und Evaluation der Pflegequalität – als Vorbehaltsaufgaben, die ausschließlich von Pflegefachpersonen eigenverantwortlich wahrgenommen werden dürfen (Deutscher Bundestag, 2017; Bundesministerium für Gesundheit, 2020). Krautz (2023) arbeitet heraus, dass damit der Pflegeprozess selbst – verstanden als analytische, systematische und begründete Gestaltung von Pflege – zum eigentlichen Kern der Vorbehaltsaufgaben wird.

Gerade die nephrologische Pflege erscheint vor diesem Hintergrund als prädestiniertes Anwendungsfeld der Vorbehaltsaufgaben. Die Beurteilung des Flüssigkeitshaushalts, die Einschätzung kardiovaskulärer Stabilität, die Beobachtung und Interpretation von Symptomen während der Dialyse, die Prävention und Früherkennung von Komplikationen sowie die langfristige edukative Begleitung zu Diät, Trinkmengenrestriktionen und Medikamenteneinnahme erfordern ein hohes Maß an pflegefachlichem Wissen und Urteilsvermögen (Gerpheide & Wiederhold, 2012).

Dem gegenüber steht die Beobachtung, dass diese gesetzlichen Vorgaben in der nephrologischen Praxis nur teilweise und häufig eher implizit eingelöst werden. Der Pflegeprozess wird „irgendwie“ vollzogen, aber selten bewusst als Vorbehaltsaufgabe gestaltet, klar dokumentiert und gegenüber anderen Berufsgruppen abgegrenzt. Dieses Spannungsfeld wird durch fachliche Leitlinien (z. B. Dialysestandard der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie), Weiterbildungsempfehlungen (z. B. der Deutschen Krankenhausgesellschaft) und berufspolitische Standards (z. B. Dialyse‑Pflegestandard und DPS‑Studie) sichtbar, ist aber bislang nicht umfassend aufgearbeitet.

Ziel dieses Textes ist es, den rechtlichen und fachlichen Rahmen der Vorbehaltsaufgaben im Kontext nephrologischer Pflege zu skizzieren, die unzureichende Umsetzung der gesetzlichen Verpflichtung zur Durchführung des Pflegeprozesses herauszuarbeiten und Perspektiven für eine erweiterte empirische Überprüfung des Dialyse‑Pflegestandards (DPS), eines geeigneten Skill‑Mix und einer verbesserten Nachweisführung pflegerischer Leistungen – insbesondere auch in niedergelassenen Einrichtungen – aufzuzeigen.

Keywords: Pflege, Pflegeberufegesetz, Vorbehaltsaufgaben, Dialyse, Recht

Rechtlicher Rahmen und pflegefachlicher Anspruch

Das Pflegeberufegesetz formuliert mit § 4 ausdrücklich Vorbehaltsaufgaben, die an die Qualifikation und Verantwortung von Pflegefachpersonen gebunden sind (Deutscher Bundestag, 2017). Dazu zählen:

Krautz weist darauf hin, dass diese Aufgaben nicht als einzelne Tätigkeiten, sondern als Ausdruck einer übergeordneten Pflegeprozessverantwortung zu verstehen sind. In späteren Arbeiten betont er, dass der Pflegeprozess als „professionsspezifische, analytische Arbeitsmethode“ den eigentlichen Vorbehaltskern bildet und dass Pflegefachpersonen verpflichtet sind, diesen Prozess in eigener Verantwortung zu gestalten und zu dokumentieren (Krautz, 2024).

Der Think Tank Vorbehaltsaufgaben (2024) hebt in seiner Stellungnahme zum Pflegekompetenzgesetz hervor, dass die gesetzliche Verankerung der Vorbehaltsaufgaben nicht nur professionspolitische Symbolik ist, sondern leistungs‑, haftungs‑ und qualitätsrechtliche Relevanz besitzt. Zugleich wird deutlich, dass in der Praxis vieler Einrichtungen – und gerade auf Träger‑ bzw. Betreiberebene – das konkrete Verständnis dieser Verpflichtungen noch unzureichend ausgeprägt ist. Insbesondere ist häufig wenig transparent, welche Konsequenzen eine dauerhafte Nichtbeachtung der Vorbehaltsaufgaben tatsächlich haben kann. Dies trägt dazu bei, dass der Pflegeprozess zwar formal gefordert, aber faktisch oft nachrangig behandelt wird.

Im Ergebnis liegt daher weniger eine bewusste Missachtung vor als vielmehr ein strukturell bedingtes, teilweise mangelndes Verständnis der Tragweite der gesetzlichen Regelung – verstärkt durch fehlende Information über mögliche Prüf‑ und Sanktionsmechanismen.

Nephrologische Pflege und bestehende fachliche Rahmenwerke

Gerpheide und Wiederhold beschreiben nephrologische Pflege als ein hochspezialisiertes Feld, in dem technische Fertigkeiten, klinische Einschätzung und langfristige Begleitung eng ineinandergreifen (a.a.O., 2012). Faktisch ist eine Dialysebehandlung ohne pflegerische Leistung nicht durchführbar: Von der Vorbereitung der Patientin bzw. des Patienten, der Einschätzung des aktuellen Zustands, der Kontrolle des Gefäßzugangs, über die Überwachung hämodynamischer Parameter bis hin zur Reaktion auf Komplikationen und zur Nachsorge, sind zentrale Schritte untrennbar mit pflegerischem Handeln verbunden. Dies gilt auch im niedergelassenen Bereich, in dem viele Dialysepatienten zusätzlich einen interkurrenten Pflegebedarf aufweisen – etwa im Zusammenhang mit Mobilität, Wunden, Ernährung, Selbstmanagement oder kognitiven Beeinträchtigungen –, der nur durch eine strukturierte pflegerische Einschätzung und Planung adäquat adressiert werden kann.

Hinzu kommt, dass die Dialysebehandlung zwar sozial‑ und vertragsrechtlich als ärztliche Leistung geführt wird, ihre Durchführung jedoch in weiten Teilen aus pflegerischen Elementen besteht. Die kontinuierliche Beobachtung, das klinische Monitoring, die Einschätzung von Symptomen und die unmittelbare Intervention im Verlauf stellen genuin pflegefachliche Aufgaben dar, die in der Logik des PflBG dem Vorbehaltsbereich zuzuordnen sind – auch wenn sie organisatorisch häufig unter dem Label „ärztliche Leistung“ geführt werden.

Diese fachliche Realität spiegelt sich in verschiedenen Rahmenwerken:

1. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) legt mit ihrem Dialysestandard Qualitätsanforderungen an die Nierenersatztherapie fest. Darin werden sowohl medizinische als auch pflegerische Aspekte beschrieben, einschließlich Aussagen zur personellen Ausstattung und zur Zuordnung bestimmter Tätigkeiten (Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, 2022). Der Standard macht deutlich, dass qualifiziertes pflegerisches Personal unverzichtbar ist, verankert den Bezug zu den Vorbehaltsaufgaben des PflBG jedoch nur indirekt.
2. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) formuliert in ihrer Weiterbildungsempfehlung „Pflege in der Nephrologie“ detaillierte Lernziele und Kompetenzprofile für Pflegefachpersonen, die in der Nephrologie tätig sind (Deutsche Krankenhausgesellschaft, 2023). Sie betont insbesondere Beobachtung, Beurteilung, Beratung und Schulung im Umgang mit nephrologischen Krankheitsbildern und Therapien. Auch hier wird der Pflegeprozess als methodischer Rahmen vorausgesetzt, ohne dass der Vorbehaltscharakter ausdrücklich in den Mittelpunkt gestellt wird.
3. Der Dialyse‑Pflegestandard (DPS) wurde durch den Fachverband nephrologischer Berufsgruppen (fnb) erarbeitet. Der DPS strukturiert den gesamten Dialyseprozess aus pflegefachlicher Perspektive und beschreibt für jede Phase (Vorbereitung, Durchführung, Nachsorge) die spezifischen Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Pflege. Anders als viele allgemeinere Standards hebt der DPS die pflegerische Prozessverantwortung deutlicher hervor und nähert sich damit der Logik der Vorbehaltsaufgaben an, auch wenn der direkte Bezug zum PflBG in der Praxis häufig noch nicht konsequent hergestellt wird (fnb e. V., 2023).

Diese Rahmenwerke zeigen übereinstimmend, dass nephrologische Pflege weit mehr ist als technische Assistenz. Gleichzeitig machen sie deutlich, dass die klare rechtliche Dimension der Vorbehaltsaufgaben bislang nur punktuell in fachliche Standards „eingeschrieben“ ist. Für Einrichtungen und Betreiber bleibt damit ein Interpretationsspielraum, der die Gefahr birgt, pflegefachliche Prozessverantwortung eher als wünschenswerten Qualitätsaspekt zu verstehen, als verbindliche gesetzliche Verpflichtung zu behandeln.

Unzureichende Umsetzung des Pflegeprozesses als Vorbehaltsaufgabe

Warum wird die gesetzliche Verpflichtung zur Durchführung des Pflegeprozesses in der nephrologischen Praxis häufig nur eingeschränkt umgesetzt? Mehrere Faktoren lassen sich unterscheiden, die sich gegenseitig verstärken:

• Strukturelle Rahmenbedingungen: Hohe Patientenzahlen, enge Taktung der Dialyseplätze und chronischer Personalmangel führen dazu, dass Pflegefachpersonen mehrere Behandlungen parallel verantworten müssen. In dieser Situation wird der Pflegeprozess auf das Unmittelbare und Dringliche reduziert; Zeit für strukturierte Anamnese, individuelle Planung und sorgfältige Evaluation fehlt. Der Pflegeprozess findet zwar statt, bleibt aber fragmentarisch und oft undokumentiert.
• Organisationskultur und Prioritätensetzung:In vielen Einrichtungen dominieren medizinische Leitlinien, technische Abläufe und ökonomische Kennziffern als sichtbare Steuerungsgrößen. Der Pflegeprozess und die Vorbehaltsaufgaben werden zwar in Konzepten erwähnt, jedoch im Alltag kaum als zentrales Führungs‑ und Steuerungselement genutzt. Für Betreiber und Leitungsebene ist häufig nicht hinreichend transparent, dass das Unterlassen einer konsequenten Pflegeprozessgestaltung nicht nur ein Qualitäts‑, sondern auch ein Rechtsproblem darstellt.
• Unklare Delegationspraxis und Skill‑Mix: Sowohl der Dialysestandard der DGfN als auch die Weiterbildungsempfehlung der DKG sehen den Einsatz verschiedener Qualifikationsniveaus vor (Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, 2022.; Deutsche Krankenhausgesellschaft, 2022, 2023). Ohne klare Abgrenzung zwischen unterstützenden Tätigkeiten und pflegefachlicher Vorbehaltsverantwortung entstehen in der Praxis Mischformen, in denen medizinische Fachangestellte oder andere Mitarbeitende schrittweise Aufgaben übernehmen, die mit Beurteilung und Entscheidung verknüpft sind. Die Grenze des rechtlich Zulässigen ist im Alltag oft nicht bewusst.
• Wissens‑ und Kommunikationslücken: Das Verständnis der Vorbehaltsaufgaben ist in vielen Teams, aber insbesondere auf Betreiber‑ und Trägerebene, noch unvollständig. Es besteht Unsicherheit darüber, welche konkreten Anforderungen sich aus § 4 PflBG für den Arbeitsalltag ableiten und welche Konsequenzen eine Nichtumsetzung haben kann. Die Diskussion über mögliche Sanktionen – etwa im Rahmen künftiger Qualitätsprüfungen oder sozialrechtlicher Regelungen – ist bisher kaum im Bewusstsein der Praxis angekommen (Think Tank Vorbehaltsaufgaben, 2024).

In der Summe führt dies dazu, dass der gesetzlich geforderte Pflegeprozess häufig nur in Teilen umgesetzt und seine Vorbehaltsqualität im Alltag faktisch relativiert wird – ohne dass dies als bewusste Missachtung, sondern eher als „praktische Notwendigkeit“ erlebt wird.

Dialyse‑Pflegestandard (DPS), DPS‑Studie

Der vom fnb erarbeitete Dialyse‑Pflegestandard (DPS) versucht diese Lücke zwischen rechtlichem Anspruch und Praxis zu schließen. Die Autoren beschreiben im DPS detailliert, welche pflegerischen Aufgaben in welcher Phase der Dialyse zu erfüllen sind, und machen deutlich, dass diese Aufgaben untrennbar mit pflegefachlicher Beurteilung, Planung und Verantwortung verknüpft sind (fnb e. V., 2023). Der DPS schafft damit eine fachliche Grundlage, um die Vorbehaltsaufgaben konkret auf den Dialysealltag zu beziehen.

Die DPS‑Studie (Empirische Analyse des Personalbedarfs in deutschen Dialyseeinrichtungen) überprüft empirisch, inwieweit die im DPS beschriebenen Anforderungen in deutschen Dialyseeinrichtungen umgesetzt werden und welchen Personalbedarf sie erzeugen. Die Studie belegt, dass die tatsächliche Belastungssituation und der notwendige Personaleinsatz höher liegen, als bisher häufig angenommen, und dass ein zu knapper Personaleinsatz die Umsetzung der im DPS beschriebenen pflegerischen Aufgaben erheblich einschränkt (Fernsebner & Dorfleitner et al, 2024). Indirekt wird damit deutlich: Die Erfüllung der Vorbehaltsaufgaben im Sinne des Pflegeprozesses setzt einen bestimmte Personalstruktur – mit einem ausreichend hohen Anteil an Pflegefachpersonen – voraus.

Vor diesem Hintergrund wäre eine erweiterte empirische Untersuchung sinnvoll, die den DPS nicht nur als Grundlage zur Berechnung von Personalbedarf nutzt, sondern explizit mit den Vorbehaltsaufgaben verknüpft. Sie könnte folgende Fragen adressieren:

• Wie werden die im DPS beschriebenen pflegerischen Aufgaben von den beteiligten Berufsgruppen (Pflegefachpersonen, MFA, Assistenzpersonal) wahrgenommen und verteilt?
• In welchem Umfang sehen Pflegefachpersonen den Pflegeprozess im Sinne von § 4 PflBG tatsächlich in ihrer Verantwortung – und können sie diese Verantwortung unter den gegebenen Bedingungen wahrnehmen?
• Wie stellen Betreiber und Leitungen die Übereinstimmung von Personalausstattung, Personalstruktur und gesetzlichen Vorgaben sicher – und wo bestehen Lücken?

Eine solche Studie könnte dazu beitragen, den DPS weiterzuentwickeln – hin zu einem Instrument, das fachliche Standards, gesetzlichen Vorbehalt und realistische Personal-Struktur-Modelle explizit zusammenführt.

Perspektive: Pflegediagnosen, IT‑gestützte Dokumentation und Verhandlungsräume in niedergelassenen Einrichtungen

Ein weiterer, bislang wenig ausgeschöpfter Ansatz zur Stärkung der Vorbehaltsaufgaben in der nephrologischen Pflege liegt in der systematischen Nutzung von Pflegediagnosen und moderner IT‑gestützter Dokumentation. Gerade in niedergelassenen Dialyseeinrichtungen könnte eine konsequent pflegeprozess‑ und diagnoseorientierte Dokumentation dazu beitragen,

• die pflegefachliche Leistung sichtbar zu machen,
• den Zusammenhang zwischen pflegerischer Einschätzung, Intervention und Ergebnis zu belegen und
• neue Verhandlungsspielräume mit Kostenträgern zu eröffnen.

Dies gilt insbesondere für den interkurrenten Pflegebedarf vieler Dialysepatienten der über die eng definierte Dialyseleistung hinausgeht: etwa im Bereich von Mobilität, Sturzrisiko, Wundversorgung, Schmerz, Kognition, psychischer Belastung oder Selbstmanagement. Wenn diese Bedarfe mithilfe standardisierter Pflegediagnosen (z. B. nach NANDA‑I oder anderen etablierten Systemen) erfasst, mit konkreten Interventionen verknüpft und in IT‑Systemen auswertbar dokumentiert werden, entsteht ein nachvollziehbarer „roter Faden“ des Pflegeprozesses.

Für niedergelassene Einrichtungen könnte dies zu einem wichtigen Argument gegenüber den Krankenkassen werden: Pflege wird dann nicht mehr nur als „Begleitdienstleistung“ der ärztlichen Dialyseleistung sichtbar, sondern als eigenständiger, begründeter und nachweisbarer Beitrag zur Versorgungsqualität. In Verbindung mit den rechtlichen Vorgaben des PflBG und fachlichen Standards wie dem DPS könnten so neue Verhandlungsansätze für die Anerkennung und Finanzierung pflegerischer Leistungen entstehen.

Fazit

Die nephrologische Pflege steht exemplarisch für das Spannungsfeld zwischen einem klar formulierten rechtlichen Anspruch – den Vorbehaltsaufgaben nach § 4 PflBG – und einer Versorgungsrealität, in der der Pflegeprozess häufig nur eingeschränkt und wenig sichtbar umgesetzt wird. Die Arbeiten von Krautz, die Definition nephrologischer Pflege durch Gerpheide und Wiederhold, der Dialysestandard der DGfN, die Weiterbildungsempfehlung der DKG, der Dialyse‑Pflegestandard des fnb sowie die DPS‑Studie zeigen übereinstimmend, dass die Rolle der Pflege im Dialysekontext fachlich hoch komplex und unverzichtbar ist. Faktisch kann es keine Dialyse ohne pflegerische Leistung geben – weder in klinischen noch in niedergelassenen Settings –, da die Durchführung der Behandlung in jeder Phase pflegefachliche Elemente enthält und viele Patienten zudem einen interkurrenten Pflegebedarf aufweisen, der nur durch den systematischen Pflegeprozess angemessen zu adressieren ist.

Gleichzeitig machen die genannten Quellen deutlich, dass strukturelle Rahmenbedingungen, unklare Aufgabenverteilungen, ein unzureichendes Verständnis der rechtlichen Vorgaben und bislang wenig transparente Sanktionierungsmechanismen – insbesondere auf Betreiber‑ und Leitungsebene – dazu führen, dass die gesetzlichen Verpflichtungen zur Durchführung des Pflegeprozesses bislang nur teilweise eingelöst werden.

Eine weitergehende empirische Untersuchung, die den DPS, die erforderliche Personalstruktur mit klarer Aufgabenzuordnung, die tatsächliche Umsetzung der Vorbehaltsaufgaben und die Möglichkeiten moderner pflegeprozess‑ und diagnoseorientierter Dokumentation – insbesondere in niedergelassenen Einrichtungen – gemeinsam in den Blick nimmt, könnte einen wichtigen Beitrag dazu leisten, dieses Spannungsfeld zu bearbeiten. Sie würde nicht nur die Position der Pflege im nephrologischen Team stärken, sondern zugleich Wege eröffnen, pflegerische Leistungen gegenüber Kostenträgern nachvollziehbar nachzuweisen und damit neue Verhandlungsräume für eine bedarfsgerechte und rechtssichere Ausgestaltung der nephrologischen Versorgung zu schaffen.

Autorenangaben:
Redaktioneller Beitrag -
Thomas Fernsebner M. A.
Redaktion fnb eJournal
Fachverband nephr. Berufsgruppen e. V.

Literaturverzeichnis

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Deutsche Gesellschaft für Nephrologie - DGfN e. V., 2022. „Dialysestandard - DGfN“. dgfn.eu/dialysestandard.html.

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Fachverband nephrologischer Berufsgruppen - fnb e. V., Thomas Fernsebner, Michael Reichardt, Hans Birkner, und Matthias Eikelmann. 2023. „Dialyse-Pflege-Standard (DPS) für die Nierenersatztherapie - Fachverband nephrologischer Berufsgruppen e.V.“ nephro-fachverband.de/content/5-publikationen/1-dialyse-pflege-standard-fuer-die-nierenersatztherapie/dialyse-pflege-standard-fuer-die-nierenersatztherapie.20230511.pdf.

Fernsebner, Thomas, Gregor Dorfleitner, Michael Reichardt, Matthias Eikelmann, Anika von Gliszczynski, und Dorit Frimel. 2024. Empirische Analyse des Personalbedarfs in deutschen Dialyseeinrichtungen: Eine Untersuchung im Kontext des Dialyse-Pflegestandards. Universität Regensburg. doi.org/10.5283/EPUB.59139..

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Krautz, Bernhard. 2023. „Vorbehaltsaufgaben der Pflege: praktische Bedeutung für die pädiatrische Pflege“. JuKiP - Ihr Fachmagazin für Gesundheits- und Kinderkrankenpflege 12 (01): 19–22. doi.org/10.1055/a-1988-3574.

NANDA International, Inc. | Startseite. 2018. April 23. nanda.org/.

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