Wenn Diabetes, Nierenerkrankung und Wundheilungsstörung zusammentreffen

Eine gefährliche Trias in der nephrologischen Pflege

In der nephrologischen Pflege begegnen wir häufig Menschen, die neben einer chronischen Nierenerkrankung auch an Diabetes mellitus leiden. Diese Kombination wirkt sich besonders negativ auf die Wundheilung aus – vor allem an den Füßen. Durch gestörte Durchblutung, diabetische Neuropathien und eine erhöhte Infektanfälligkeit kommt es häufig zu chronischen Wunden, langwierigen Heilungsverläufen und nicht selten zu Amputationen.

Untersuchungen zeigen, dass zwischen 19 und 34 Prozent aller Menschen mit Diabetes im Laufe ihres Lebens ein Fußulkus entwickeln. Bei Patientinnen und Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion – etwa bei einer glomerulären Filtrationsrate unter 30 ml/min – befinden sich bis zu 71 Prozent der Wunden bereits in fortgeschrittenen Stadien (Wagner Grad 3 oder höher) (Ndip et al., 2010, S. 285). Die jährliche Neuerkrankungsrate liegt bei rund zwei Prozent – eine alarmierende Zahl, die mit einer deutlich erhöhten Amputations- und Sterblichkeitsrate einhergeht (Zhang et al., 2017, S. 108).

Warum diese Kombination so gefährlich ist

1. Stoffwechsel und Blutzuckerbelastung
   Dauerhaft erhöhte Blutzuckerspiegel fördern die Bildung sogenannter Advanced Glycation End Products (AGEs), die zu Mikro- und Makroangiopathien führen und das Immunsystem schwächen. Dies verzögert die Wundheilung und erhöht das Infektionsrisiko (Sadler et al., 2024, S. 13).
2. Auswirkungen der chronischen Nierenerkrankung
   Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz verbleiben urämische Toxine im Körper, die Zellteilung, Gefäßneubildung und Kollagenaufbau hemmen – Prozesse, die für eine komplikationsfreie Wundheilung essenziell sind (Alcocer & Silva, 2023, S. 2159).
3. Durchblutung und Nervenschäden
   Menschen mit Diabetes und Nierenerkrankung entwickeln häufig eine periphere arterielle Verschlusskrankheit und diabetische Polyneuropathie. Die eingeschränkte Durchblutung behindert die Wundversorgung, und fehlendes Schmerzempfinden verzögert die Wahrnehmung der Verletzung (Schaper et al., 2020, S. 18).

Versorgungspfad bei Wundauffälligkeit

Eine frühzeitige strukturierte Einschätzung ist essenziell, um eine drohende Infektion, Sepsis oder Amputation zu verhindern. Pflegefachpersonen sind hier oft die ersten, die Auffälligkeiten erkennen und handeln müssen. Die folgenden Schritte sind evidenzbasiert und orientieren sich an den IWGDF-Leitlinien Tab 1. (IWGDF, 2023, S. 9–15):

Pflegefachlich besonders wichtig:

• Die 14-Tage-Regel (IWGDF, 2023, S. 11): Wenn sich der Zustand der Wunde unter ambulanter Behandlung nicht verbessert, ist eine strukturierte Weiterleitung notwendig – idealerweise in eine zertifizierte Einrichtung mit diabetologischem Schwerpunkt.
• Bei Verdacht auf systemische Infektion oder Ischämie ist keine Verzögerung zu rechtfertigen – hier müssen Pflegekräfte die ärztliche Rückmeldung aktiv einfordern und ggf. auf eine direkte Klinikeinweisung drängen (IWGDF/IDSA, 2020, S. 18).
• Durch standardisierte Dokumentation (z. B. Wundprotokoll, Wagner-/Armstrong-Klassifikation, neurologischer Status) können Pflegefachpersonen die Einschätzung präzise unterstützen.

Zwei bewährte Klassifikationen im Vergleich

Im Rahmen der ärztlichen Erstuntersuchung (Versorgungspfad Schritt 4) erfolgt die entscheidende Weichenstellung für die weitere Behandlung: die strukturierte Wundklassifikation. Die Wagner-Klassifikation bietet eine schnelle Ersteinstufung der Wundtiefe und Infektionsausbreitung, die auch durch pflegerisches Fachpersonal vorgenommen werden kann. Die Armstrong-Klassifikation ergänzt diese Einschätzung um entscheidende Faktoren wie Infektion und Ischämie und ermöglicht so eine differenzierte Risikobewertung. Beide Systeme unterstützen eine zielgerichtete Therapieplanung, die sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting unverzichtbar ist (Lavery et al., 1997, S. 46; Armstrong et al., 1998, S. 314).

Wagner-Klassifikation (Tab. 2)

Diese Einteilung eignet sich hervorragend als Screening-Werkzeug im pflegerischen Alltag. Ab Grad 2 ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unbedingt erforderlich (Lavery et al., 1997, S. 46).

Armstrong-Klassifikation (University of Texas) – detailliert mit Pflegebezug

Diese Klassifikation kombiniert die Wundtiefe (Stadium 0–3) mit Zusatzkriterien wie Infektion (B), Ischämie (C) oder beides (D). Daraus ergibt sich ein differenziertes Risikoprofil.

Tabelle 3 (Armstrong et al., 1998, S. 855–859):

Pflegefachpersonen können die Armstrong-Klassifikation nicht nur zur systematischen Einschätzung von Wunden nutzen, sondern auch als praktisches Instrument zur Planung ihrer pflegerischen Maßnahmen. Die Kombination aus Wundtiefe und Zusatzfaktoren wie Infektion oder Ischämie erlaubt eine präzise Einschätzung der Dringlichkeit. Je höher die Einstufung, desto dringlicher ist die Versorgung – insbesondere bei Stadium D, also dem gleichzeitigen Vorliegen von Infektion und Ischämie, ist ein sofortiges ärztliches Handeln erforderlich. Die Klassifikation bietet somit eine wertvolle Orientierung, wann eine Wunde im ambulanten Setting weiterbehandelt werden kann und wann eine stationäre Mitbetreuung notwendig ist (Armstrong et al., 1998, S. 855–859).

In der täglichen Praxis bedeutet das für Pflegefachpersonen: Sie können anhand der Armstrong-Klassifikation gezielt entscheiden, ob eine lokale Wundversorgung ausreicht oder ob ergänzende Maßnahmen wie Antibiotikatherapie, Off-loading oder angiologische Abklärung eingeleitet werden sollten. Gleichzeitig unterstützt die regelmäßige Re-Klassifikation, idealerweise im Wochenrhythmus, die strukturierte Dokumentation des Wundverlaufs. Auch die interdisziplinäre Kommunikation wird durch die Klassifikationen erleichtert, da alle Berufsgruppen eine einheitliche Sprache verwenden können – eine wesentliche Grundlage für effektives Wundmanagement in der nephrologischen Pflege. (Armstrong et al., 1998, S. 314)

Basierend auf der Wundklassifikation nach Wagner und Armstrong ergeben sich für Pflegefachpersonen klare Handlungsimpulse, die je nach Schweregrad der Wunde angepasst werden müssen. Die folgende Schritt-für-Schritt-Anleitung dient als praxisorientierte Orientierung für den Pflegealltag – vom Erstkontakt bis zur Verlaufskontrolle. Sie unterstützt dabei, Risiken frühzeitig zu erkennen, zielgerichtet zu dokumentieren und fachlich fundierte Maßnahmen zu ergreifen.

Schritt-für-Schritt-Anleitung für Pflegefachpersonen

1. Regelmäßige Wundvisiten bei Menschen mit Diabetes und Nierenerkrankung
   Kontrolle, auch präventiv, mindestens einmal pro Dialysetag oder im Rahmen der Grundpflege – zur frühzeitigen Erkennung von Läsionen (IWGDF, 2023, S. 12; Salehi et al., 2013, S. 3).
2. Einstufung der Wunde nach Wagner und Armstrong
   Je nach Schulung und Einrichtung kann das Pflegepersonal eine Erstklassifikation vornehmen – insbesondere zur strukturierten Kommunikation mit ärztlichem Personal (Armstrong et al., 1998, S. 314; Lavery et al., 1997, S. 46).
3. Dokumentation
   Tägliche oder wöchentliche Erfassung der Wundtiefe, Infektzeichen, Exsudatmenge, Durchblutung, ggf. Laborparameter wie CRP, HbA1c (StatPearls, 2023, S. 4; IWGDF, 2023, S. 15).
4. Pflegeinterventionen je nach Klassifikation
   → Grad 0–1: Wundreinigung, hydrophobe Verbände, Schuhberatung
   → Grad 2–3: antiseptische Versorgung, ggf. Off-loading → Stadium D (Armstrong): Rücksprache mit Ärzt:innen, Überweisung an Spezialambulanzen (IWGDF, 2023, S. 20; Global RPH, 2024, S. 2).
5. Verlaufskontrolle und Re-Klassifikation
   Wöchentliche Beurteilung der Wunde mit erneuter Einstufung, um Therapiefortschritt oder Verschlechterung zu dokumentieren (Salehi et al., 2013, S. 4; StatPearls, 2023, S. 5).
6. Team-Einbindung und strukturierte Übergaben
   Dokumentierte Wundverläufe und Klassifikationen in Übergaben einbinden, Podologie, Diabetologie und ggf. Gefäßchirurgie frühzeitig hinzuziehen (IWGDF, 2023, S. 22).

Fazit

Die Kombination aus Diabetes, chronischer Nierenerkrankung und Wundheilungsstörung stellt eine hochkomplexe Herausforderung im pflegerischen Alltag dar. Pflegefachpersonen kommt eine Schlüsselrolle in der Früherkennung, Einschätzung und Verlaufskontrolle zu. Die Anwendung standardisierter Klassifikationen wie Wagner und Armstrong unterstützt dabei, rechtzeitig Maßnahmen zu ergreifen und interdisziplinäre Zusammenarbeit anzustoßen – mit dem Ziel, Amputationen zu vermeiden und die Lebensqualität der Betroffenen zu erhalten.

Autorenangaben:
Frau Anika von Gliszczynsk M. A.
Universitätsklinikum Essen

Literaturverzeichnis

Alcocer, P., & Silva, M. J. (2023). Chronic kidney disease and diabetic foot ulcers: Epidemiological link and clinical consequences. Renal Clinical Journal, 16(11), 2156–2162.

Armstrong, D. G., Lavery, L. A., & Harkless, L. B. (1998). Validation of a wound classification system for diabetic foot wounds. Diabetes Care, 21(5), 311–316.

International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). (2023). IWGDF Guideline on the diagnosis and management of diabetic foot infections, S. 9–15.

International Working Group on the Diabetic Foot/Infectious Diseases Society of America (IWGDF/IDSA). (2020). Clinical practice guideline on the diagnosis and treatment of diabetic foot infections, S. 18.

Lavery, L. A., Armstrong, D. G., & Harkless, L. B. (1997). Classification of diabetic foot wounds. Ostomy Wound Management, 43(2), 44–48.

Ndip, A., Lavery, L. A., & Boulton, A. J. (2010). Diabetic foot disease in people with advanced nephropathy and those on renal dialysis. Current Diabetes Reports, 10(4), 283–292.

Peyrot, M., & Rubin, R. R. (2002). Diabetic foot ulcers: Pathogenesis and management. American Family Physician, 66(10), 1655–1664.

Sadler, M. J., Thomas, J. E., & Varga, B. (2024). Diabetes, chronic kidney disease, and vascular ulcers: Pathophysiological insights. Diabetes & Vascular Disease Research, 6(2), 10–15.

Schaper, N. C., van Netten, J. J., & Apelqvist, J. (2020). Practical guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 36(S1), 18–24.

Zhang, P., et al. (2017). Global epidemiology of diabetic foot ulceration: A systematic review and meta-analysis. Annals of Medicine, 49(2), 106–116.